A continuación están las patologías primarias del hombro que se deben tener en mente, que se encuentran más frecuentemente cuando se evalúa un hombro sintomático, junto con los elementos más probables en la anamnesis que las sugerirán. También tenga siempre en cuenta el hecho de que puede haber presente más de una patología concomitante.
• Lesión estructural del manguito de los rotadores
• Inestabilidad glenohumeral
• Desinserción del rodete glenoideo superior (es decir, lesión SLAP)
• Capsulitis adhesiva (también conocida como «hombro rígido»)
• Tendinitis cálcica
• Patología del tendón del bíceps
• Artropatía degenerativa acromioclavicular
• Artropatía degenerativa glenohumeral
• Patología de la columna cervical
• Fracturas
Aunque los desgarros traumáticos del manguito de los rotadores se han comunicado incluso en niños, la lesión estructural del manguito es más característica en mayores de 40 años. Los desgarros del manguito de los rotadores son tan característicos de la población anciana que puede suponerse que cualquier persona mayor de 60 años con dolor en el hombro tiene un desgarro del manguito de los rotadores mientras no se demuestre lo contrario. Los pacientes más jóvenes con síntomas del manguito tienden a tener solo irritación del manguito de los rotadores (tendinosis) más que lesión estructural, y su patología y síntomas frecuentemente son la manifestación secundaria de una patología primaria oculta, como inestabilidad glenohumeral, desgarros del rodete superior, discinesia escapulotorácica, déficits de estabilidad central o mala biomecánica. La patología del manguito de los rotadores puede ser de inicio insidioso, pero más a menudo se produce por un fenómeno traumático o exceso de uso agudo, particularmente con un mecanismo de abducción/rotación externa. En el anciano, los desgarros del manguito de los rotadores frecuentemente se producen por caídas. El dolor nocturno es característico de la patología primaria del manguito de los rotadores y puede ser lo suficientemente intenso como para impedir el sueño o despertar al paciente si se da la vuelta sobre el hombro afectado.
La inestabilidad glenohumeral es la patología subyacente que más frecuentemente produce síntomas del hombro en pacientes menores de 30 años de edad. En niños y adolescentes, es virtualmente la única patología probable. En la población anciana, la inestabilidad se asocia a desgarros masivos del manguito de los rotadores. En muchos casos, los síntomas que reflejaban inestabilidad glenohumeral tenían un origen traumático del que era consciente el paciente. La aprensión al uso del brazo en una posición específica es un signo subjetivo de inestabilidad, pero es importante tener en mente que muchos pacientes con inestabilidad glenohumeral no tienen conciencia subjetiva de ese hecho.
Cuando se sospecha el diagnóstico de inestabilidad, un objetivo importante cuando se hace la anamnesis es establecer:
1) el grado de inestabilidad (subluxación frente a luxación)
2) el inicio (traumático frente a no traumático o por sobreuso)
3) la dirección o direcciones de la inestabilidad (anterior, posterior o multidireccional) , y
4) si existe un componente voluntario.
Los desgarros del rodete glenoideo (es decir, lesión SLAP) generalmente no producen síntomas primarios únicos que distingan la patología. Los pacientes pueden describir dolor generalmente localizado en la cara posterior del hombro o «profundo en el interior» de la articulación. Los grandes desgarros del rodete pueden producir sensaciones de «chasquido» o «crujido». Característicamente, producen síntomas secundarios del manguito de los rotadores o se asocian con una anarnnesis indicativa de inestabilidad glenohumeral. Los pacientes a menudo refieren antecedentes de traumatismo, como una caída sobre la mano extendida, o antecedentes de participación durante largo tiempo en un deporte con ejercicio por encima de la cabeza (la lesión «por despegamiento» asociada a tensión en la parte posterior de la cápsula) .
El característico «hombro rígido» no está causado por traumatismos, aunque los pacientes a menudo recordarán retrospectivamente algún antecedente de lesión menor a la cual atribuir los síntomas. Característicamente, los pacientes reconocen por primera vez el problema cuando sienten la dificultad de llegar detrás de la espalda (secundaria a un déficit progresivo de la rotación interna) . Los síntomas son progresivos, con fases designadas en ocasiones en sentido figurado como «en congelación», «congelado» y «descongelación», para describir la evolución natural del problema. Frecuentemente, el dolor secundario del manguito de los rotadores supondrá una parte importante de los síntomas subjetivos . Los pacientes también pueden describir malestar en la cara posterior del hombro con localización en el trapecio o en la zona periescapular, ya que son los músculos que se fatigan cuando se compensa una mala movilidad glenohumeral. Existe una asociación significativa con diabetes e hipotiroidismo, y a los pacientes se les debería preguntar acerca de esos trastornos de salud generales. La capsulitis adhesiva aparece bilateralmente en este grupo.
La tendinitis calcificante se caracteriza por el desarrollo insidioso, pero rápido, de dolor extremadamente intenso subacromial o lateral en el hombro, característicamente en pacientes de mediana edad. A menudo son necesarios narcóticos para controlar el malestar.
Al avanzar la edad, la patología de la porción larga del bíceps se convierte en un origen frecuente de dolor en el hombro. La tendinosis del bíceps a menudo se asocia con disfunciones del manguito de los rotadores. Sin embargo, el dolor que se origina en el bíceps se irradia a la cara anterior del brazo, en oposición a la disfunción del-manguito, que es característicamente lateral. Puede irradiarse al codo, pero característicamente no por debajo. Puesto que el bíceps es un supinador del antebrazo, los pacientes con patología del bíceps pueden quejarse de síntomas relacionados con la rotación del antebrazo (p. ej . , cuando se gira el pomo de una puerta) .
Las fracturas alrededor del hombro no son infrecuentes en todos los grupos de edad. Típicamente, existe un antecedente específico de traumatismo, pero en el anciano osteoporótico o en otras situaciones especiales, la lesión puede parecer derivar de una fuerza mínima. El mecanismo puede ser directo (una caída o golpe en el hombro) o indirecto (una caída sobre el brazo extendido) . Característicamente, el dolor es inmediato tras el traumatismo, localizado en el punto específico de la lesión, y lo suficientemente intenso para que quede poca duda sobre la naturaleza del problema. El diagnóstico se confirma con las radiografías.
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